住院醫療險可說是人一生中最容易用到,最基本且險種最多、最為複雜的健康險,自無上限給付的終身健康險在2007年8月底正式走入歷史後,9月開始,有上限給付終身健康險,陸續有新的險種上市,終身健康險,也步入一個新的里程碑。而在投保住院醫療險前,也有九大重點,必須加以注意!
第一、 保了「癌症險」,為何還需要保「住院醫療險」?

住院醫療險的適用範圍較大,只要是因病住院,都可獲得給付,給付範圍較癌症險寬鬆許多。

若仔細比較以往的無上限給付癌症險,以及新上市的有上限給付癌症險,您也會發現現行有上限給付癌症險,保障已遠不如以往的癌症險完備,而且每一單位的保費相當的高昂,此時,也可使用住院醫療險的保險金,來貼補因病而損失的收入,降低生病產生的風險。

此外,目前許多新式的口服式化療,或者是國人常會使用到的心臟支架、新式人工水晶體、自費的人工關節,都是不屬於現行癌症險會給予給付的範圍,若能透過住院醫療險的雜支項目,分擔部份開銷,也可減少經濟上的開支,而有雜支項目的住院醫療險,多屬實支實付型。

第二、住院醫療險,那些醫療項目最重要?

威盛保險經紀人公司經理賴慧珠指出,「當因病住院時,最大的開銷會是在住院的病房差價、住院手術費、門診住院手術費、住院雜支、看護費,都是購買住院醫療險,不可忽略的重點,此外,也必須仔細比較各保險公司給付條款上的差異,因為,即使是同樣的手術項目,在給付上會有極大的差距,不可不慎。」

保險事業發展中心精算處處長袁曉芝,則提醒,「保險範圍的條款,必須特別留意每張保單的『定義』條款,『定義』條款,通常是放在保單條款的第二條或第三條,其中,又以『疾病』定義、『等待期間』的定義,最需詳加比較,因『定義』不同會直接影響到給付的範圍及條件。」

此外,保險給付總額限制、住院日數限制、手術次數限制,也都會影響到給付的金額多寡。

第三,該買「日額型」或「實支實付」?

日額型,指的是依住院天數來支付住院保險金,申請住院保險金時,不需收據,例如日額1000元,住院五天,共可申報5000元的住院保險金。袁曉芝表示,「日額型可用於病房差價或薪水、看護費用的補貼,看保單時,除了每日給付金額的數字外,也需特別注意住院日數的上限。」 。

實支實付型,指的是依住院實際產生的住院費用,需要收據才能申報,例如:如果保戶是住健保病房,沒有病房差價,即使有實支實付的保險,在住院保險金上,也是一毛錢也拿不到的。

但實支實付型的保單有一個很大的優點,就是有住院雜支,若住院時有用到一些自費的材料,如:心臟支架、人工關節,都可得到部分的補貼,因此,建議在買住院醫療險時,建議同時購買「日額型」、「實支實付」,可得到較完整的保障,而不要只買「日額型」或只買「實支實付」。

第四,什麼是「平準費率」、「自然費率」?

「平準費率」指的是保戶每年所繳的保費金額是終身固定不變的,愈年輕保愈划算,通常是用於終身型的健康險 。

「自然費率」指的是保戶每年所繳的保費金額,是隨著年齡的增長逐漸提高的,通常是用於一年一保的定期型健康險。


第五,該買「定期險」或「終身險」?

定期醫療險,是一年一保的醫療險,一般續保至70歲或75歲,定期醫療險的好處是,保費較便宜,很適合年輕人投保,但缺點是定期險是「自然費率」,每五年就會調高保費,保費會隨著年紀增長而加重,等到70歲或75歲時,可能是最需要醫療的年紀時,保險公司卻不再承保。

終身醫療險的保單,會明確約定一個最高的終身給付上限,依有無壽險功能,又可分為「帳戶型」,以及「限額型」或「倍數型」。

第六,終身醫療險,該買「帳戶型」或「限額型」?該買多少給付上限?

「帳戶型」指的是若給付上限是250萬,當給付的保險金超過250萬,便不再給付保險金,若最高給付上限沒有完全用完,例如只用了200萬,保戶身故時,保險公司會把帳戶內剩餘的錢(250萬-200萬=50萬),給付給受益人,具壽險的保障功能,但保費也貴很多。

「限額型」或「倍數型」,指的是若保戶投保日額1,000元的住院醫療險,最高給付上限是1200倍,那麼給付上限就是1200×1000=120萬元,在此限額內,若給付的保險金超過120萬,便不再給付保險金,若最高給付上限沒有完全用完,例如只用了100萬,保戶身故時,保險公司也不會退回任何一毛錢,因此不具壽險的保障,但在保費上,約可較「帳戶型」便宜一半左右,因此,若已有足夠的壽險,就可考慮選擇「限額型」。

一般來說,財力有限的年輕人,建議至少要買一個「定期型」,年紀較大、有足夠壽險,可買「限額型」,經濟充裕、無預算限制,就可買「帳戶型」,另外要特別注意的是不管是那一種性質的住院健康險,一旦停繳,契約就會失效,而不管是「帳戶型」、「限額型」的商品,停效、復效,都不能超過二年。

此外,在選擇終身型的住院醫療險時,給付上限的金額,也是很重要的考量,根據衛生署2004年國人終年醫療費用的統計男性約216萬,女性約234萬左右,而隨著壽命的延長,醫療費用也只會成長,不會再降低,因此,建議在規劃終身型的住院醫療險的給付上限時,可規劃200~250萬左右的額度。

第七,即有病史,應該告知嗎?

保險理賠中,最大的爭議,就是即有病史,到底要不要誠實告知?賴慧珠建議,「不管保險業務人員怎麼掛保証,即有病史,還是應該誠實告知,以免,日後有爭議時,會損壞自身的保險權益。」

舉例來說,若保戶在七年前,曾罹患子宮頸原位癌且作過醫療上的相關處置,儘管已超過保險公司的五年或二年告知期限,但由於子宮頸癌仍需持續追蹤,保險公司還是會查得到相關的病歷,若未來有爭議時,保戶很難自圓其說,還不如一開始就附上完整的追蹤報告,還比較能夠保護保戶的相關權益。

第八,沒有健保身分,住院醫療險會理賠嗎?

當保戶沒有參加全民健康保險,但又有投保住院保險時,由於自費就醫會付出比較高額的醫療費用,曾引發很多健康險的理賠糾紛,不過目前依金管會的規定,保險公司至少需理賠65%,也有保險公司會理賠到70%左右的金額,需視保單條例而定。

第九,理賠、條款、核保,夠專業、合理嗎?

健康險最重要的就是生病要能理賠得到,這會牽涉到保單的條款,以及理賠的核保寬鬆與否,除了詳細看清楚保單的條款外,也可勤上「壽險公會」「保發中心」查詢各大保險公司的理賠率及理賠糾紛的比率,作為基本的參考。。(本文發表@台灣癌症資訊全人關懷協會)




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