撰文:黃秀美

最近,小毛因病住院開刀,預計會住四到五天,就算住最貴的單人病房,一天的病房差價是3,600元,最多會花到18,000元,但現在單人房很熱門,現實上,根本很難排到,結果,只能住到差價1,600的雙人房,最多會花到8,000元。

而手術中,為減少出血量,會用到的二種自費醫材,要價19,000元,遠比病房差價高很多(但身為父母,這筆費用花得很值得,也很甘願),這就是目前醫療的現狀。

一是住院日愈來愈短,二是自費醫材愈來愈貴,反應在健康險上,就是有貼補醫療雜費功能的實支實付醫療險,愈來愈重要了,但該怎麼買?一定要把握以下的五大重點!

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以往,很多民眾在挑選健康險時,往往會優先考慮日額型的住院醫療險,並且習慣把住院日額買得很高,這是因為以前只要有健保身份,需要自掏腰包的醫療項目不多。

只要多買一些高日額給付的住院健康險,生病住院時,有開刀,多住院幾天,保戶有時還可以靠手術醫療保險金、住院醫療保險金,來貼補生病時,無法上班的薪水損失。

但近年,受到健保財政困窘及總額制度的影響,現在民眾就醫的自費及健保自付差額給付項目,愈來愈多,也愈來愈貴,像是心臟用的塗藥支架、人工陶瓷關節、白內障的人工水晶體、骨折的人工骨材……,甚至,癌症的標靶治療藥物,動輒都是數萬到十數萬起跳,花費驚人。

今年健保DRGs制實施後,因採論病例計酬,且有幾何住院天數的設計,健保局已証實,DRGs制實施三個月來,住院天數已縮短4%,這也表示,日額型住院醫療險,將可能因為住院日期縮短,而減少可拿到的住院醫療保險金給付,但是需要自費及健保自付差額給付項目,一樣也不少。

也就是說,隨著DRGs制的實施,未來民眾在買健康險時的二大重點是,一、健康險中,一定要有可補貼醫療雜費的實支實付的住院醫療險,二、不必再盲目追求高日額給付的住院醫療險。

舉例來說:30歲的林小姐,因車禍腿部骨折開刀住院,住院16天,醫療費用8萬多,光是骨折骨材的自付差額,就高達6萬元。若根據新的健保DRGs制,年齡大於18歲的下肢骨折手術,幾何平均住院天數是6到9天,會比原本林小姐的住院天少了7到10天,骨材的自付差額,還是得自掏腰包。

40歲的上班族王先生,工作中常需使用電腦,且因為高度近視引發早發性白內障,而需接受水晶體置換手術,考慮未來在工作上,仍有近距離用眼的需求,而選擇自付差額給付57,157元的多焦點人工水晶體。

若根據DRGs制,王先生的水晶體置換手術,幾何平均住院天數為1天。事實上,有很多水晶體置換手術是採門診手術,當天作完手術,當天就可以回家休養。

而不管是林小姐或王先生,若只買了可依住院天數來給付住院醫療保險金的日額型住院醫療險,因為住院天數縮短,未來可以拿到的住院醫療保險金,勢必會減少。

但若林小姐或王先生,有投保含住院及門診手術醫療雜支的實支實付型住院醫療險,那麼不管是林小姐的骨材或者是王先生的多焦點人工水晶體,都可以在限額內得到給付。

威盛保險經紀人公司 經理賴慧珠說,「 所謂的實支實付型住院醫療險,指的是依住院實際產生的費用來支付保險金的險種,一般都需要有醫療費用的收據,才能申請。舉例來說,如果保戶住得是沒有病房差額的健保房,因為沒有實際付出醫療費用,就無法申請保險金。」。

「但實支實付型的保單,有一個很大的優勢,就是有住院醫療雜支的項目,當保戶在住院時,有使用到一些自費的材料,如:前述的骨材、多焦點人工水晶體或是塗藥心臟支架、人工關節……,都可在限額內得到補貼。如:當住院醫療雜支的限額是20萬,那麼不管是住院時,用到的醫材或藥材,只要不超過20萬,都可以醫療費用的收據得到保險金的補貼。」

保捷保險代理人有限公司羅亮程協理,也表示,「當保險預算有限時,我會建議一定要優先考慮保費便宜又實用的實支實付型的住院醫療險。」但事實上,大部份的保戶,在保健康險時,都是先買年繳數萬元保費的日額型住院醫療險,卻刪掉只要幾千塊保費的實支實付型的住院醫療險。

以40歲男性為例,若買日額2,000元的終身醫療健康保險主約,年繳保費約在四萬元左右,若買的是實支實付型的住院醫療保險附約,只要一年花五千多,就可以買到每日病房費4,000元,且住院醫療費用保險金13萬5,000元起的保單,實支實付型的住院醫療保險,可說是以小搏大、非買不可的好用保單

為什麼保戶會偏愛保費很貴的日額型住院醫療險呢?「主要是保戶,根本不知道,現在健保的住院天數,已經愈縮愈短的事實。另外,就是保險業務員不夠專業,沒有即時告知保戶,目前住院醫療的雜費,早已超過住院病房的差額,是更沈重的醫療費用負擔,更需要有健康險的補貼。」羅亮程指出。

而在選擇實支實付型的住院醫療險時,有五大重點,一定要留意。

一、留意主約的條款。羅亮程指出,「所有實支實付型的住院醫療險,都是附約,必須依附在其它主約下,才能投保,當主約失效時,附約就會失效。有些保險公司的主約,是給付過全殘保險金後,保單自動失效,若你的實支實付型保單是依附在這種保單下,就會有隨主約失效的風險,一定要避免。」。

二、一定要有住院醫療雜費項目,而且額度愈高愈好。本身對健康險很有研究的馬偕醫院血液腫瘤科主任謝瑞坤指出,「現在很多健保不給付的新藥物及新治療,都很貴,住院醫療雜支,若能有12到20萬,會比較夠用,另外,一定要仔細看保單的條款,因為,我後來發現有很多保單,都設有技術障礙,像是有每年的給付次數、給付間隔14天……等等限制,保戶一定要詳讀。」。

三、若同時買了二家實支實付型的住院醫療險,一定要事先告知。羅亮程提醒,「若不只買一家實支實付型的住院醫療險時,要事先知會保險公司,以免日後造成理賠上的爭議。」。

四、最好能包括門診手術。有些實支實付型的住院醫療險,只有給付住院時,產生的醫療費用,但是隨著醫療的進步,門診手術的範圍,也愈來愈大(白內障的水晶體置換手術,就是一例),若能將門診手術納入實支實付型的給付範圍,會對保戶更有利。

五、保費愈老愈貴,而且大多只保到75歲。賴慧珠說,「所有的實支實付型的住院醫療險,保費都是採自然費率,年紀愈大,保費會愈高,大多承保到75歲,75歲以後,必須另有健康險規劃及健康基金來彌補實支實付型住院醫療險的不足。」。

健保DRGs制實施後,實支實付型跟日額型住院醫療險,該怎麼作取捨呢?建議,「從來沒有買過健康險,目前沒有太多預算的民眾,可優先考慮保費相對便宜的實支實付型住院醫療險,未來有錢時,再加保日額型終身住院醫療險。」。

若是已買過健康險的民眾,則要重新檢視,自己的保單中,有沒有包括實支實付型的住院醫療險,才能有效補貼日益高昂的住院醫療雜支費用。


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